Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi

Wnioski o ustalenie zdarzenia medycznego składa się do właściwej ze względu na siedzibę szpitala wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Wniosek do Wojewódzkiej Komisji Do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych może złożyć pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a w przypadku śmierci pacjenta, także jego spadkobiercy (wówczas do wniosku dołączyć trzeba postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku
przez co najmniej jednego z nich).

Wniosek wnosi się w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia albo śmiercią pacjenta.

Wypełniony formularz wniosku należy złożyć na adres Wojewódzkiej Komisji wraz z załącznikami:

• dokumentami stanowiącymi dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku np. pełna dokumentacja medyczna niezbędna do wydania orzeczenia, karty informacyjne, zaświadczenia lekarskie, wyniki badań dodatkowych etc.,
• potwierdzeniem uiszczenia opłaty;
  oraz (jeśli dotyczy):
  • postanowieniem o stwierdzeniu nabycia spadku po zmarłym pacjencie;
  • pełnomocnictwem do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich.

WAŻNE:
Wniosek wraz z ponumerowanymi załącznikami należy złożyć w 3 jednakowych egzemplarzach (do każdego egzemplarza wniosku należy dołączyć taki sam zbiór dokumentów stanowiących dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku). Dowody powinny być przygotowane w jakości umożliwiającej ich odczytanie. Strony wniosku i załączników powinny być
ponumerowane. Do wniosku należy załączyć spis składanych załączników.

Dokumenty należy złożyć w zamkniętej kopercie lub pudełku, każdy z kompletów (wniosek + załączniki) powinien być spięty.

Załączniki do wniosku, stanowiące dokumentację medyczną, należy składać w zamkniętej kopercie opisanej imieniem i nazwiskiem osoby składającej wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, opatrzonej dopiskiem: „dokumentacja medyczna – nie otwierać w obiegu wewnętrznym”.

Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek.

Podmiot składający wniosek może wycofać wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego do dnia wydania orzeczenia w wyniku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.